肿瘤合并心律失常的化疗策略

恶性肿瘤取代了心血管疾病，成为我国城乡居民的首要死因临床上，集恶性肿瘤和心脏病于一体的情况也不少见，治疗变得复杂基于此，国际上近年来新兴的学科DD肿瘤-心脏学或心脏-肿瘤学诞生，主要关注恶性肿瘤的心血管表现和恶性肿瘤治疗过程中心血管并发症的诊治本文通过病例分析，探讨恶性肿瘤合并心律异常时的化疗战略诊断和手术治疗患者，女性，51岁活动后气短，外院行心包开窗术，引流大量血性心包积液2013年7月某日上厕所时，患者突然晕倒，伴随意识丧失、二便失禁，进入我院急诊，糖类抗原(CA)125为92.7U/ml(上升)，组织多肽特异性抗原(TPS)200.63U/L(上升)胸部CT显示右心室内肿物、心包大量积液超声波心动图表示右心房破裂冠状病毒（冠脉）造影显示右冠脉-右心房瘘、冠脉各主要分支未见阻塞性病变2013年7月22日急诊全身麻醉开胸检查+右心房肿瘤切除，右心房壁重建术，术后病理显示右心房血管肉瘤分析，血管肉瘤是最常见的心脏原发性恶性肿瘤，容易发生在30~50岁，发生在任何心腔中，右心室多见(约93%)治疗以综合治疗分析治疗为主，多推荐手术切除辅助化疗和放射治疗研究表明，先化疗后手术效果良好，但术前很难诊断心脏肿瘤该患者因心房破裂选择急诊手术手术切除肿瘤，可缓解心梗症状，改善心脏血流动力学，减少猝死风险，改善心脏功能术后应考虑辅助化疗或放射治疗术后心律失常的患者术后心率为40~100次/分钟，收缩压力/舒张压力为86~109mmHg/46~67mmHg，24小时动态心电图(Holter)，阵发性房间颤抖，边界区心律，房间早，房间早，房间早分析恶性肿瘤患者心律失常的发生率尚未报告在北京协和医院肿瘤内科2005-2015年住院患者中，心律失常的发病率为2.38%，但由于临床实践中许多不需要处理的轻微心律失常通常不予诊断，实际发病率被大大低估恶性肿瘤患者心律失常的原因包括年龄增长(心脏功能下降、心脏传导系统纤维化)、化疗药物传导(林环类、紫杉类等)、术分析后并发、放疗损害(心脏传导系统损害)、肿瘤末期(继发贫血、电解质障碍等)许多患者因上述病因混合作用，如该患者心律失常主要与原发病、术后并发等有关据国内文献报道，在恶性肿瘤合并的心律失常中，发病率从高到低依次为右束支导阻滞(17.4%)、窦性心动过速(17.1%)、冠状窦心律(17.1%)、室性早搏(室早、11.4%)、窦性心动过慢(10.0%)、房性早搏(房早、9.5%)、左前分支阻滞(4.2%)、心房颤动(房颤动、4.0%)等本例患者术后发生阵发性房颤、室早、房早、R-R期延长等多种心律异常，综合分析存在窦房结功能障碍，为起搏器设置的I类适应证，但被患者和家属拒绝的房颤考虑与右心房手术有关，具有抗凝固指征，华法林口服抗凝固肿瘤复发，2013年9月超声心动图显示心房肿物复发，考虑肿瘤复发，计划进行姑息性化疗分析该患者为心脏原发恶性肿瘤、手术经验、术后并发恶性心律异常，建议在全身化疗前全面彻底评价心脏形态和功能，从以下三个方面着手第一，病史询问:①基础冠状病、心律失常、心肌病、心脏功能②心血管分析疾病的危险因素和血脂、吸烟史、脑血管、糖尿病、肾脏病等相关血管疾病③心悸、胸闷、胸痛、黑色、活动耐力下降等自觉症状第二，体格检查:①生命体征，如血压、心率、脉搏、血氧饱和度②其他，如心肺、血管和下肢检查第三，辅助检查:①血电解质(特别是血钾)、甲状腺功能、心肌酶和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)②无创性检查，如心电图、Holter、超声波心动图、冠脉CT③有创造性检查，如冠脉造影、必要时行电生理检查化疗前心脏评估，化疗前，患者心脏相关检查结果如下血钾3.9mmol/L心肌酶的三个项目(-)NT-proBNP为476pg/ml(升高)总胆固醇（TC）4.90mmol/L，总甘油三酯（TG）7.61mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.72mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.24mmol/L糖化血红蛋白(HbA1c)6.0%甲状腺功能正常超声心动图示右心房修补术后，右心房内可见分叶块状影，大小35mm×18mm，双房增大，轻中度三尖瓣封闭不全，左心房射血分数(LVEF)73%Holter表示边界区的逸搏心律和加速性边界区的心律，偶然看到窦性心律和窦性的获得，R-R期间最长为2.2秒(2秒以上共计58次)房间早，房间早，房间早，房间早，房间性心动过快(房间速度)，房间早，房间早，房间早分析化疗前的心脏评价结果如下①形态:术后右心房再次出现块影②心律:R-R长间歇、边界区逸搏心律、房性早搏、室性早搏等多种心律异常③功能:心脏收缩功能正常术后心房肿瘤迅速复发，无法分析耐二次手术，应进行全身姑息性化疗，但术后出现严重慢性心律异常，有放入起搏器的I类适应证对于心房血管肉瘤，目前常用的化疗药物如林环、杉类具有诱发心律异常的毒副作用(林环类主要是心功能不全，但紫杉类是窦性心动缓慢、房间传导阻滞、室性心动过速等)如果不事先处理恶性心律失常，化学疗法中或化学疗法后，原心律失常恶化或心源性猝死的可能性很高纠正心律失常，考虑化疗，患者于2013年10月31日转入心内科病房行永久起搏器置入术(VVIR)术后复查心电图，提示起搏心律，心率(HR)60次/分在治疗中加入门冬氨酸钾镁，继续凝固、利尿(螺内酯和呋塞米)2013年11月1日回到我科，胸腹盆增强CT，全身骨显示右心房新发肿块(3.0cm×2.5cm)，右心房壁不规则增厚，双肺多个转移结节(最大1.6cm×1.3cm)，纵隔内淋巴结肿大，未见骨转移分析患者心房肿瘤复发，双肺转移，病情进展为四期，下一步治疗以化疗为主为了避免化疗药物干扰华法林代谢，影响凝固防治效果，废除华法林，改为皮下注射低分子肝素钠6000AxaIU另据文献报道，新型口服抗凝剂达比加群作为直接的凝血酶抑制剂，也可用于防止非瓣膜性房颤患者中风和全身性栓塞其优点是药物相互作用少，无药物食物相互作用，无需正常进行凝血功能监测和剂量调整，不足之处在于费用高化疗期间心律失常及处理策略:2013年11月7日至2014年6月22日进行第1~6周期化疗:紫杉醇140mgd1、d8、d15、28日为1周期化疗期间患者再次发生阵发性房颤，HR70~100次/分钟，无任何不适，无处理，密切观察化疗两个周期后，复查CT显示右心房占有率明显减少，双肺多发转移肿瘤比以前减少，减少超声波心动图表明心脏内没有占有性病变评估病情部分缓解（PR）化疗4、6、8周期后，评价病情均为继续PR8周期化疗结束后，长期休疗停止低分子量肝素钠，改为华法林5.25mg、qd凝固，保持标准国际标准化比率(INR)在2.0左右，期间心悸断裂，无其他不适最后的随访是2015年3月，CT和超声波心动图没有看到肿瘤的复发，继续接受肿瘤内科、心内科的随访分析化疗期间，患者再次发生阵发性房颤，病因是什么，需要治疗？患者在心脏形态结构发生变化(肿瘤占有效果、手术发生变化)的基础上，应用化学疗法药物后再次发生房颤，考虑到这次心律异常诱发化学疗法药物目前，化疗药物引起心律失常的机制有两种①直接作用:化疗药物产生自由基，心肌细胞膜和线粒体生物膜结构损伤和透过性发生变化②间接作用:药物引起冠脉痉挛性收缩，引起心肌缺血化疗药物急性肿瘤细胞溶解，引起高钾血症、高尿酸血症、酸中毒等化疗药物引起的胃肠反应，引起低钾低氯碱中毒，引起心律分析异常我们总结了常用化疗药物引起的心脏毒副作用处理心律失常时，首先要确保血流动力学稳定，其次要终止心律失常(尽可能短时间内)，最后要治疗原发疾病和诱因临床上心律异常可以根据心率慢慢分为缓慢性和快速性两种对于前者，首先，寻找心肌缺血、电解质紊乱(低血钾等)、药物(抗心律异常药物)等可逆诱因，然后考虑是否放入起搏器进行治疗后者需要注意器质性心脏病是否合并，特别是旧心肌梗塞和心肌病合并时，心律异常多种临床表现，更加致命，相应地处理也应该更加积极其次，也要寻找可逆性诱因，考虑射频消融术、自动埋藏式除颤器等创造性治疗手段在使用抗心律失常药物时，注意以下原则:①先单独使用药物，然后联合使用药物②以最小剂量取得满意的临床疗效③首先考虑降低危险性，然后考虑缓和症状④充分注意药物的作用，特别是心律失常的作用常见心律失常的药物不再说明本例患者房颤发作时血流动力学稳定，无临床不适症状，根据心律失常的处理原则(右图)密切观察在之后的化疗过程中，心律异常(房颤)也没有对化疗产生不良影响小结面对恶性肿瘤合并心律失常的患者，首先要重视对化疗前基础心脏状况的把握，事先识别高危患者，排除危险当心律失常发作时，首先要稳定血流动力学，其次要控制症状，有时候只需要纠正诱因加密观察就可以解决问题