急性缺血性卒中的再灌注治疗

◎前言

采取溶栓疗法及时重建脑血流是最有效的抢救已经缺血的脑组织的策略。

能获得的时间窗很窄，因为溶栓的获益随着时间的延长而减少。故此，卒中评估和治疗的超急性阶段的一个重要的事项就是快速确定病人是否适合溶栓治疗(thrombolysis)。除了经静脉溶栓治疗以外，早期经动脉使用第二代机械血栓摘除装置处理近端前循环大动脉闭塞是个安全和有效的方法。

在美国，只有大约22%的病人是在发病后3小时内来到急诊室，而其中只有8%也同时完全符合阿替普酶治疗的所有条件。

我们同意AHA/ASA指南，即适合取栓的病人应当刻不容缓的接受阿替普酶溶栓治疗。另外我们还同意前循环大动脉阻塞的不适合静脉溶栓的患者在没有禁忌的情况此下要施行机械取栓治疗。初始的治疗目标就是获得再通，尽可能早点开始，并在6小时内完成治疗。

◎初始阶段的治疗目标

缺血性卒中患者的初始阶段的治疗目标包括：

●确保医学上的稳定

●快速扭转任何导致目前症状的状况

●确定急性缺血性卒中的患者是否适合溶栓治疗(thrombolytic therapy)

●挖掘导致目前神经症状的病理生理基础

◎卒中后的血流再通(Recanalization)

●依据治疗措施不同，再通率也不同：

•自发再通的占24.1 %

•静脉溶栓后再通的占46.2%

•动脉溶栓后再通的占63.2%

•静脉和动脉联合溶栓后再通的占67.5%

•机械取栓后再通的占83.6%

高敏感性的MRI序列(梯度回波或T2加权)能显示提示急性血栓形成和大脑中动脉闭塞的低信号，伴有颈内动脉闭塞的此种征象，常和静脉内溶栓后难以再通相关。

◎提示溶栓治疗后良好预后的因素

静脉阿替普酶 溶栓治疗支持30天后良好预后的指标：

●年龄< 85岁

●NIHSS评分≤10 的患者

●平均动脉压处于基线水平

●CT上缺乏特定的异常征象，例如 大脑中动脉区域低密度影>33%或高密度的大脑中动脉。

◎机械取栓

●适应症：

•CT临床诊断为急性卒中，NIHSS评分≥2，平扫CT上ASPECTS评分≥6

•脑CT/MRI排除颅内出血

••颈内动脉颅内段或M1、M2、A1或A2段闭塞，并为CTA，MRA或DSA所证实

•足够的容许血管内血栓摘除术的时间，即在卒中发病后6小时内开始

•知情同意

•年龄≥18岁

●禁忌症

•动脉压>185/110mmHg

•血糖22.2mmol/L

•静脉溶栓使用的阿替普酶 超过0.9 mg/kg或90 mg

•凝血像异常，例如血小板3.0

◎增加症状性颅内出血的因素

急性缺血性卒中后无论动脉溶栓还是静脉溶栓，如下因素的出现增加了症状性颅内出血的机会：

●缺血性心脏病

●心衰

●房颤

●高血糖症，升高的A1C和糖尿病

●肾功能不全

●卒中后第一个24小时高血压

●既往的抗血小板治疗

●既往华法令治疗

●血小板计数处在基线水平

●脑白质缺血的出现

●弥散加权像上急性卒中的大小MRI

●tPA 输注后持续的脑动脉的闭塞

◎总结

●随机对照试验已经证明，卒中后4.5小时内即开始静脉阿替普酶溶栓治疗能改善急性缺血性卒中的预后，最终病人的获益大于风险。从发病开始，静脉溶栓的收益随着时间的继续逐渐变小。所以，治疗应尽可能早些开始，而不是在接近时间窗的最后时刻才开始。

●急性缺血性卒中成功溶栓的最重要因素就是早期治疗。然而，溶栓病人的选定需要接受神经功能评估和神经影像检查。对于适合溶栓的急性缺血性卒中的病人，我们建议静脉内阿替普酶治疗，前提是治疗能在3小时内开始(Grade 1A)。不能在3小时内开始的患者，我们建议在卒中发生后3~4.5小时开始静脉阿替普酶溶栓治疗(Grade 2A)。

●一般的，急性缺血性卒中后的再通和改善的预后以及降低的死亡率相关。许多因素可能会影响溶栓治疗的效果，包括动脉树中闭塞的位置，侧支循环的有效性以及血凝块具体的特点，例如大小、组成和来源。

●对于由前循环近端大动脉闭塞引起的缺血性卒中，如果下述条件符合，我们建议早期使用二代支架取栓装置(stent retriever device)进行动脉内机械性血栓摘除术，而不论病人是否接受了静脉内阿替普酶治疗(Grade 1A)：

●神经影像(平扫CT)符合小的梗死中心(也就是说，小的或没有早期梗死改变的)以及排除出血

●血管造影显示前循环近端大动脉闭塞

●动脉内取栓术能在卒中后6小时内开始的

●急性脑梗死再灌注治疗的探索性的研究方法包括动脉内溶栓，血管成形术和支架植入，静脉溶栓和动脉溶栓联合，纤溶剂和GP IIb/IIIa 拮抗剂联合。

●对于不适合静脉溶栓的、以及血管造影发现急性基底动脉阻塞，且伴随卒中的症状，但是在CT和MRI上没有大的梗死的患者，我们认为机械取栓 或 动脉内使用阿替普酶溶栓治疗均可行。尽管有报道认为，卒中发生6小时后溶栓治疗后预后良好的案例，但是基底动脉闭塞病人的确切的治疗时间窗 尚不确定。

184例基底动脉闭塞的患者，大部分(95%)在发病后48小时内接受了静脉阿替普酶治疗。其中一半的病人是在6小时以后治疗的。治疗时间和预后并不相关!高龄、高的NIHSS评分、缺乏再通、房颤的病史和症状性的颅内出血都是独立的和较差的预后有关的 因素。这些数据表明，静脉注射阿替普酶 对于后循环的基础神经影像上缺血并不广泛的患者在发病后6小时后给予可能亦有效。

在一组312例基底动脉闭塞的患者中，给予动脉内机械性取栓治疗，42例患者预后良好，同时症状性颅内出血的例数占4%，30%的病人死亡。这些数据提示，手动取栓是安全的。